credit card

កម្មេវិធី អ្នកឧបត្ថម្ភ មន្ទីរពេទ្យកុមារអង្គរ

AHC Friends Membership Subscription Form

PERSONAL DETAILS :

* Requirement Field

ងារ / Title*

ឈ្មោះពេញជាភាសាខ្មែរ / Full Name​ in Khmer*

ឈ្មោះពេញជាភាសាឡាតាំង​ / Full Name​ in Latin*

ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ កំណើត / Date of Birth


ភេទ / Gender*

សញ្ជាតិ / Nationality*

អសយដ្ឋាន / Address*

ក្រុង / City*

ខេត្ត / Province*

ប្រទេស / Country*

មុខរបរ / Occupation

ក្រុមហ៊ុន / Company

ទូរស័ព្ទលេខកូដប្រទេស / Phone Code*

លេខទូរស័ព្ទខ្សែទី1 / Phone Number 1*

លេខទូរស័ព្ទខ្សែទី2 / Phone Number 2

(លេខរបស់សមាជិកដទៃក្នុងគ្រសារ​ / Family Phone Number)

Email Address

PAYMENT INFORMATION :

រូបិយប័ណ្ណ / Currency*

ទឹកប្រាក់បរិច្ចាគ / Amount*

$
riels

ការបង់ប្រាក់ឧបត្ថម្ភ / Payment*


វិធីសាស្រ្តបង់វិភាគទាន / Payment Method*

សូមស្វែងរក លេខគណនីធនាគារ ABA នៅត្រង់កន្លែងនេះ!

Please click here to get the ABA bank remittance instruction of AHC!

សូមស្វែងរក លេខគណនីធនាគារ ACLEDA នៅត្រង់កន្លែងនេះ!

Please click here to get the Acleda bank remittance instruction of AHC!


រយៈពេលឧបត្ថម្ភ/Period Support*

Year
សមាជិកអ្នកឧបត្ថម្ភមន្ទីរពេទ្យ ត្រូវមានរយៈពេលឧបត្ថម្ភយ៉ាងតិច មួយឆ្នាំ និងលើស
AHC Friends Membership must be entitled from one year or more.
From

To

ត្រូវការរំលឹក / Need Reminder When Renew*

មតិយោបល់ / Comment