Angkor Hospital for Children

ឈ្មោះអ្នក
ដំណាងក្រុម

នាម (Name)*

នាមត្រកូល (Family Name)*

ភេទ (Sex)

(Team Leader Full Name)

Male Female

ចំនួនសរុបអ្នកចូលរូម

(Total Participants)

ជនជាតិ (Nationality)*

លេខទូរស័ព្ទ / Phone*

មុខរបរ / Occupation*

ទីកន្លែងធ្វើការ ឬឈ្មោះក្រុមហ៊ុន (Working Place/Company)*

អស័យដ្ឋានរស់នៅបច្ចុប្បន្ន (Living Address)*

ទំនាក់ទំនងបន្ទាន់ (Emergency Contact)

ឈ្មោះ (Name)*

ទូរស័ព្ទ (Phone)*

សូមបំពេញចំនួនទំហំអាវយឺតអ្នកជិះកង់ (T-shirt information)*

S M L XL XXL

ព័ត៌មានអំពីព្រឹត្តិការណ៍ជិះកង់ (Event Information)

ចំនួនកង់សម្រាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឹត្តិការណ៍ / Number of bikes needed for cycling

តើអ្នកនឹងចូលរួមជិះកង់ជាមួយយើងនៅឆ្នាំបន្តបន្ទាប់ទៀតឬទេ? / Will you join us next year?

Yes No Maybe

ព័ត៌មានបង់ប្រាក់ (Registration Fee)

Cash ABA bank

ពេលធ្វើការបង់ប្រាក់សូមបំពេញ លេខកូដចុះឈ្មោះ របស់អ្នកក្នុងប្រអប់សំគាល់។

When you make payment, please fill registration code in ABA remark box.

ទីកន្លែងចុះឈ្មោះ (Registration Venue)៖ AHC’s Visitor Centre from 08:00AM-18:00PM
បញ្ជាក់៖ ទឹកប្រាក់ដែលទទួលបានពីការចុះឈ្មោះ មិនអាចដកយកវិញបានទេ (All registration fees are not refundable.)
ខ្ញុំសូមអះអាងថាព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានបំពេញខាងលើ ពិតជាត្រឹមត្រូវយ៉ាងពិតប្រាកដ។
I declare that all information I complete is correct.

រៀបចំដោយ (Organized by)៖