credit card

កម្មវិធី អ្នកឧបត្ថម្ភ មន្ទីរពេទ្យកុមារអង្គរ

AHC Friends Membership Subscription Form

PERSONAL DETAILS :

* Requirement Field

ងារ / Title*

ឈ្មោះពេញជាភាសាខ្មែរ / Full Name​ in Khmer*

ឈ្មោះពេញជាភាសាឡាតាំង​ / Full Name​ in Latin*

ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ កំណើត / Date of Birth


ភេទ / Gender*

សញ្ជាតិ / Nationality*

អសយដ្ឋាន / Address*

ក្រុង / City*

ខេត្ត / Province*

ប្រទេស / Country*

មុខរបរ / Occupation

ក្រុមហ៊ុន / Company

ទូរស័ព្ទលេខកូដប្រទេស / Phone Code*

លេខទូរស័ព្ទខ្សែទី1 / Phone Number 1*

លេខទូរស័ព្ទខ្សែទី2 / Phone Number 2

(លេខរបស់សមាជិកដទៃក្នុងគ្រសារ​ / Family Phone Number)

Email Address

PAYMENT INFORMATION :

រូបិយប័ណ្ណ / Currency*

ទឹកប្រាក់បរិច្ចាគ / Amount*

$
riels

ការបង់ប្រាក់ឧបត្ថម្ភ / Payment*


វិធីសាស្រ្តបង់វិភាគទាន / Payment Method*


សូមស្វែងរក លេខគណនីធនាគារ ANZ Royal នៅត្រង់កន្លែងនេះ!

Please click here to get the ANZ Royal bank remittance instruction of AHC!


រយៈពេលឧបត្ថម្ភ/Period Support*

Year
សមាជិកអ្នកឧបត្ថម្ភមន្ទីរពេទ្យ ត្រូវមានរយៈពេលឧបត្ថម្ភយ៉ាងតិច មួយឆ្នាំ និងលើស
AHC Friends Membership must be entitled from one year or more.
From

To

ត្រូវការរំលឹក / Need Reminder When Renew*

មតិយោបល់ / Comment