Angkor Hospital for Children

ឈ្មោះពេញ

នាម (Name)*

នាមត្រកូល (Family Name)*

(Full name)

ភេទ (Sex)

Male Female

អាយុ (Age)

កំពស់ (Height)

ជនជាតិ (Nationality)*

លេខទូរស័ព្ទ / Phone*

Email*

មុខរបរ / Occupation*

ទីកន្លែងធ្វើការ ឬឈ្មោះក្រុមហ៊ុន (Working Place/Company)*

អស័យដ្ឋានរស់នៅបច្ចុប្បន្ន (Living Address)*

ទំនាក់ទំនងបន្ទាន់ (Emergency Contact)

ឈ្មោះ (Name)*

ទូរស័ព្ទ (Phone)*

ព័ត៌មានបង់ប្រាក់ (Registration Fee)

តើអ្នកត្រូវការកង់សម្រាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឺត្តិការណ៍ឬទេ? / Do you need a bike for cycling?

Need a bike My own bike

តម្លៃ (Fee)៖

USD 20/ម្នាក់ (person)កង់ផ្ទាល់ខ្លួន- Bike not included

USD 25/ម្នាក់ (person)ផ្ដល់ជូនកង់សំរាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឹត្តិការណ៍- Bike included

Cash ABA bank

ពេលធ្វើការបង់ប្រាក់សូមបំពេញ លេខកូដចុះឈ្មោះ របស់អ្នកក្នុងប្រអប់សំគាល់។

When you make payment, please fill registration code in ABA remark box.

ទីកន្លែងចុះឈ្មោះ (Registration Venue)៖ AHC’s Visitor Centre from 08:00AM-18:00PM
បញ្ជាក់៖ ទឹកប្រាក់ដែលទទួលបានពីការចុះឈ្មោះ មិនអាចដកយកវិញបានទេ (All registration fees are not refundable.)
ខ្ញុំសូមអះអាងថាព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានបំពេញខាងលើ ពិតជាត្រឹមត្រូវយ៉ាងពិតប្រាកដ។
I declare that all information I complete is correct.

រៀបចំដោយ (Organized by)៖

ឧបត្ថម្ភធំដោយ (Main Sponsor)៖