Angkor Hospital for Children

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមនេះ ឱ្យបានត្រឹមត្រូវ រួចបញ្ជូនមកកាន់គណៈកម្មការរៀបចំព្រឹត្តិការណ៍ជិះកង់ តាមទីកន្លែងចុះឈ្មោះដែលបានកំណត់ជាមួយនឹងតម្លៃក្នុងការចុះឈ្មោះចូលរួម។

Please complete this registration form and submit to our Cycling For Cambodia’s committee with your registration fee.

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Event Information)

កាលបរិច្ឆេទព្រឹត្តិការណ៍ (Event Date)៖

១៤ សីហា ឆ្នាំ ២០២២ (August 14th , 2022)

ម៉ោង (Time)៖

៦:0០ព្រឹក ដល់ម៉ោង ១២:០០ ថ្ងៃត្រង់ (from 6:00am till 12:00pm)

ទីកន្លែងចាប់ផ្តើម (Starting Point)៖

គ្រឹះស្ថានអង្គរ (កន្លែងលក់សំបុត្រផ្លូវ ៦០) Angkor Enterprise street 60

ទីកន្លែងបញ្ចប់ (Finish Point)៖

សាលាបឋមសិក្សា ភូមិនគរក្រៅ Phum Nokor Krao Primary School

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Rider Information)
* Required field

ឈ្មោះពេញ (Full name)*

ភេទ (Sex)

Male Female

លេខទូរស័ព្ទ / Phone*

អ៊ីមែល / Email

អាសយដ្ឋានរស់នៅបច្ចុប្បន្ន (Living Address)*

ទំនាក់ទំនងបន្ទាន់ (Emergency Contact)

ឈ្មោះ (Name)*

ទូរស័ព្ទ (Phone)*

ព័ត៌មានបង់ប្រាក់ (Registration Fee)

តើអ្នកត្រូវការកង់សម្រាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឺត្តិការណ៍ឬទេ? / Do you need a bike for cycling?

Need a bike My own bike

តម្លៃ (Fee)៖

USD 20/ម្នាក់ (person)

Cash Hattha bank ACLEDA bank ABA bank

ទីកន្លែងចុះឈ្មោះ (Registration Venue)៖ AHC’s Visitor Centre from 8:00 AM - 5:00 PM

ពេលធ្វើការបង់ប្រាក់សូមបំពេញ លេខកូដចុះឈ្មោះ របស់អ្នកក្នុងប្រអប់សំគាល់។

When you make payment, please fill registration code in ABA remark box.

When you make payment, please fill registration code in ACLEDA remark box.

When you make payment, please fill registration code in HATTHA remark box.

បញ្ជាក់៖ ទឹកប្រាក់ដែលទទួលបានពីការចុះឈ្មោះ មិនអាចដកយកវិញបានទេ (All registration fees are not refundable.)
ខ្ញុំសូមអះអាងថាព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានបំពេញខាងលើ ពិតជាត្រឹមត្រូវយ៉ាងពិតប្រាកដ។
I declare that all information I complete is correct.

រៀបចំដោយ (Organized by)៖

ដៃគូសហការ (Partnerred with)៖

ឧបត្ថម្ភធំដោយ
(Main Sponsor)៖

ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជិះកង់

Registration Form

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Event Information)

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Rider Information)
* Required field

ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជិះកង់

Registration Form

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Event Information)

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Rider Information)* Required field

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (Rider Information)
* Required field