Angkor Hispital for Children

ព័ត៌មានអ្នកជិះកង់ (PERSONAL DETAILS):

* Requirement Field

ឈ្មោះពេញ / Full Name*

ភេទ / Gender*

Male Female

អាយុ / Age*

years old

សញ្ជាតិ / Nationality*

កំពស់ / Height* ( Example: 1.68 )

meters

អសយដ្ឋាន / Address*

លេខទូរស័ព្ទ / Phone Number*

Email Address

មុខរបរ / Occupation

អង្គភាព / Organization

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងក្នុងករណីបន្ទាន់ / Emergency Contact Name*

លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនងក្នុងករណីបន្ទាន់ / Emergency Contact Phone*

តើអ្នកត្រូវការកង់សម្រាប់ជិះក្នុងថ្ងៃព្រឺត្តិការណ៍ឬទេ? / Do you need a bike for cycling ?*

Need a bike My own bike

ព័ត៌មានបង់ប្រាក់ / Registration Fee*

តម្លៃ (Fee) ៖ USD15/ម្នាក់ (person)

Cash Wing Biller Code

ការបង់ប្រាក់តាមរយៈលេខកូដ វីង ខាងលើ មិនគិតថ្លៃសេវាឡើយ។

Payment via above Wing Codes is free of charge.

ព័ត៌មានអំពីព្រឹត្តិការណ៍ជិះកង់ (Event Information):

កាលបរិច្ឆេទព្រឹត្តិការណ៍ (Event Date)

៖ ១២ សីហា ឆ្នាំ ២០១៨ (August 12th, 2018)

ម៉ោង (Time)

៖ ៦៖០០ព្រឹក ដល់ម៉ោង ១២៖០០ ថ្ងៃត្រង់ (from 6:00am till 12:00pm)

ទីកន្លែងចាប់ផ្តើម (Starting Point)

៖ សួនច្បារមាត់ស្ទឹងជិត Tourist Information Center

ទីកន្លែងបញ្ចប់ ( Finish point)

៖ តំបន់ទេសចរណ៍ធម្មជាតិភ្នំក្រោម (Phnom Krom Eco Resort)

បញ្ជាក់ (Note)៖

គណៈកម្មាធិការរៀបចំមិនធានាថាលោកអ្នកមានឈ្មោះក្នុងថ្ងៃជិះកង់ទេប្រសិនបើលោកអ្នកធ្វើការទូទាត់ក្រោយថ្ងៃទី ២៧ ខែកក្កដា ឆ្នាំ២០១៨។

Cycling committee is not guarantee your name in cycling day if you make payment later than 27 July 2018.

តើអ្នកនឹងចូលរួមជិះកង់ជាមួយយើងនៅឆ្នាំបន្តបន្ទាប់ទៀតឬទេ? / Will you join us for next following year? *

Yes No Maybe

ទឹកប្រាក់ដែលទទួលបានពីការចុះឈ្មោះ មិនអាចដកយកវិញបានទេ ។ All registration fees are not refundable.

ខ្ញុំសូមអះអាងថាព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានបំពេញខាងលើ ពិតជាត្រឹមត្រូវយ៉ាងពិតប្រាកដ។ I declare that all information I complete are correct.

រៀបចំដោយ (Organized by)៖

ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជិះកង់

Registration Form